Há uma frase que aparece com desconcertante frequência na prática médica: “Os exames estão normais, portanto talvez seja psiquiátrico.”

À primeira vista, parece um raciocínio aceitável. Na realidade, muitas vezes marca apenas o momento em que o raciocínio clínico se esgota, e em que um viés cognitivo passa a substituir a investigação diagnóstica.

A literatura médica descreve bem estes mecanismos. O viés de ancoragem (anchoring bias) leva o clínico a interpretar novos sintomas à luz de um diagnóstico pré-existente. O encerramento prematuro do diagnóstico (premature closure) ocorre quando se aceita uma explicação antes de todas as hipóteses relevantes terem sido devidamente exploradas. Estes fenómenos são hoje reconhecidos como causas frequentes de erro diagnóstico (Pat Croskerry, 2003; Hardeep Singh et al., 2015).

Doentes com doenças crónicas constituem um terreno particularmente fértil para esta distorção cognitiva. Sintomas novos tendem a ser interpretados como manifestações da doença conhecida. E quando os exames dirigidos a essa hipótese são normais, a tentação de recorrer a uma explicação funcional, ou psiquiátrica, surge com surpreendente rapidez.

Um caso recente ilustra bem este padrão.

Uma doente com doença de Crohn conhecida há vários anos iniciou quadro de astenia intensa, náuseas persistentes e vómitos. A investigação inicial foi orientada para complicações ou exacerbação da doença inflamatória intestinal. Foram realizados exames gastroenterológicos e análises laboratoriais, sem alterações relevantes.

Durante cerca de dezoito dias, toda a investigação permaneceu centrada na hipótese digestiva associada à doença de Crohn. Quando os exames repetidamente não confirmaram essa hipótese, começou a surgir outra explicação possível: uma eventual componente funcional ou psiquiátrica.

Este é um ponto crítico do raciocínio clínico.
Quando a hipótese inicial falha, o passo seguinte deveria ser alargar o diagnóstico diferencial. No entanto, não é raro acontecer o contrário: o campo diagnóstico estreita-se ainda mais.

A reavaliação ocorreu apenas quando surgiram alterações comportamentais subtis e sinais neurológicos pouco específicos referidos pelo familiar acompanhante que, por coincidência, era médico psiquiatra. Até esse momento, a hipótese de patologia neurológica não tinha sido seriamente considerada.

A observação neurológica levou então à realização de ressonância magnética cerebral, que revelou uma lesão cerebelosa com cerca de 37 × 42 × 33 mm. A tomografia computorizada torácica subsequente identificou um nódulo pulmonar suspeito, provável tumor primário responsável por metástase cerebral.

Ou seja, durante quase três semanas os sintomas foram interpretados através da lente da doença de Crohn. Quando essa hipótese não encontrou confirmação laboratorial, começou a ser equacionada uma explicação psiquiátrica, enquanto a verdadeira causa correspondia a uma volumosa lesão tumoral intracraniana.

Este tipo de situação ilustra também o fenómeno conhecido como diagnostic overshadowing, em que a interpretação clínica fica condicionada por um diagnóstico prévio ou por uma explicação considerada mais provável ou mais simples (Pat Croskerry, 2003).

Como observa Jerome Groopman (2007), os clínicos tendem a sentir grande conforto quando encontram rapidamente uma explicação plausível. O problema é que esse conforto pode reduzir a disponibilidade para reconsiderar o diagnóstico quando os dados clínicos não se encaixam verdadeiramente na hipótese inicial.

Na prática clínica, a presença de uma doença crónica deve ser entendida como parte do contexto, nunca como uma explicação automática para qualquer sintoma novo. E, sobretudo, a ausência de alterações nos exames dirigidos a uma hipótese não transforma automaticamente os sintomas em “psiquiátricos”.

Neste caso, um tumor cerebral volumoso quase foi transformado num diagnóstico psiquiátrico.

Lição clínica

Quando os exames não confirmam a hipótese inicial, a resposta raramente é “psiquiátrica”. A resposta é pensar melhor.

Na medicina, exames normais não significam ausência de doença.
Muitas vezes significam apenas que ainda não fizemos a pergunta certa.

Referências

Croskerry P. (2003). Cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine, 78(8), 775–780.

Singh H., Graber M.L., Sittig D.F. (2015). From the patient safety movement to diagnostic excellence. The Lancet, 385, 2275–2284.

Groopman J. (2007). How Doctors Think. Boston: Houghton Mifflin.

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Quando pensamos em envelhecer bem, é frequente preocuparmo-nos com a memória, a concentração ou o risco de demência. Falamos do cérebro. Muito menos vezes falamos da coluna vertebral. No entanto, estas duas estruturas estão intimamente ligadas e desempenham um papel fundamental na nossa autonomia, mobilidade e qualidade de vida.

O cérebro é o centro de comando do organismo. Através da medula espinhal, envia ordens aos músculos e recebe informação proveniente de todo o corpo. A coluna vertebral protege esta importante via de comunicação, permitindo que possamos andar, trabalhar, manter o equilíbrio, realizar as tarefas do dia a dia e interagir com o mundo que nos rodeia.

A ligação entre cérebro e coluna vai, porém, muito além da anatomia. Hoje sabemos que a dor crónica associada às doenças da coluna não afeta apenas “as costas ou o pescoço”. A dor persistente pode interferir com a atenção, a memória, a capacidade de concentração e a tomada de decisões. Está também associada a maiores níveis de ansiedade, depressão, perturbações do sono e isolamento social.

Por outro lado, quando a dor ou a incapacidade limitam a mobilidade, as consequências fazem-se sentir em todo o organismo. Movemo-nos menos, participamos menos em atividades sociais, reduzimos a prática de exercício físico e perdemos oportunidades de estimulação cognitiva. Em muitos casos, instala-se um ciclo de perda progressiva de autonomia.

Tal como o cérebro, a coluna também envelhece. O desgaste natural das estruturas vertebrais favorece o aparecimento de doenças degenerativas, que quando num nível suficiente de gravidade, constituem uma das principais causas de dor e incapacidade na população adulta. Com o aumento da esperança de vida, estima-se que cada vez mais pessoas vivam com problemas relacionados com a coluna, tornando essencial encarar a saúde do sistema nervoso de forma integrada.

Mas existe uma boa notícia: cérebro e coluna partilham muitos dos mesmos fatores de proteção. Entre eles, destaca-se a atividade física regular.

O movimento ajuda a preservar a força muscular, a mobilidade, o equilíbrio e a saúde da coluna vertebral. Ao mesmo tempo, melhora a circulação sanguínea cerebral, estimula a formação de novas ligações neuronais e contribui para manter a memória, a capacidade de aprendizagem e o bem-estar emocional. Atualmente, o exercício físico é reconhecido como uma das estratégias mais eficazes para promover um envelhecimento saudável.

Também uma alimentação equilibrada, um sono adequado, a manutenção de um peso saudável e a estimulação cognitiva contribuem para preservar a saúde do sistema nervoso ao longo da vida.

Neste Dia Mundial do Cérebro, celebrado a 22 de julho, vale a pena recordar que a saúde neurológica não depende apenas do cérebro. Depende igualmente da integridade da medula espinhal, da proteção oferecida pela coluna vertebral e dos hábitos que adotamos diariamente.

Envelhecer com qualidade não significa apenas viver mais anos. Significa manter a capacidade de pensar, mover-se, participar e ser independente. E para isso, cérebro e coluna devem ser cuidados em conjunto.

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João Carlos Melo começou por responder sobre a dificuldade de um profissional de saúde reconhecer e se sentir no papel de doente. Porém, para o sucesso do tratamento, é fundamental que o médico em burnout adote uma “atitude de humildade”, confiando no profissional que o assiste, independentemente de poder conhecer alguns aspetos clínicos. A dificuldade em pedir ajuda e a falta de humildade podem levar o profissional à automedicação, que se apresenta como “a parte mais fácil do que estar a marcar consultas e esperar”.

Distinção e evolução do burnout

Em termos de diagnóstico, João Carlos Melo alerta para a possibilidade de se confundir o burnout com a depressão, por “alguns sintomas serem similares”. Contudo, o psiquiatra sublinha que são situações diferentes. O burnout manifesta-se como “um desgaste físico e emocional”, um desinteresse pela atividade profissional, evoluindo com sintomas de irritabilidade e impaciência, mesmo que inicialmente “ainda não haja um humor deprimido”. A distinção fundamental reside no facto de que o burnout “só surge em situações que têm a ver com o trabalho e não noutra circunstância qualquer da vida”.

Se o burnout se prolongar sem tratamento, pode evoluir para a depressão, o que agrava o sofrimento e o desempenho. João Carlos Melo destaca que, apesar de “nunca ser tarde” para procurar ajuda, “quanto mais tarde pedirem ajuda, mais difícil e mais demorado será o tratamento”.

O psiquiatra garante que a abordagem ao tratamento é sempre a mesma, independentemente da profissão. O foco é a pessoa “que está em sofrimento e que precisa de ajuda”.

No entanto, é muito difícil para os profissionais de saúde aceitarem “deixarem de trabalhar e ficarem de baixa”. É crucial que o profissional transmita os fundamentos pelos quais a baixa é necessária, sendo que o tempo de recuperação, regra geral, “nunca é menos de três meses e por vezes tem de ser preciso mais”.

Prevenção e valorização da vida para além do trabalho

João Carlos Melo refere que o processo de recuperação pode ser um momento de melhoria, levando a pessoa a “valorizar mais algumas coisas que não valorizava”. Defende ainda que a prevenção é essencial, alertando que “não é preciso nós ficarmos à beira da morte doentes, para começar a valorizar a vida e as pequenas coisas”. Para prevenir, é necessário valorizar outros aspetos da vida além do trabalho.

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O funcionamento do Sistema de Verificação de Incapacidade Temporária (SVIT), na Psiquiatria em Portugal, merece uma reflexão séria e uma reforma urgente.

“Algo vai mal no reino da Dinamarca”, como dizia Shakespeare, e não é teatro; é a constatação de um desalinhamento profundo entre o que a lei prevê e o que se passa no SVIT, ferindo a ética médica e a dignidade do doente.

Ao longo de meio século dedicado à saúde mental, acompanhei a evolução do sistema e reconheço a importância da fiscalização. O Estado tem o dever de assegurar que a incapacidade temporária é devidamente fundamentada. Contudo, fiscalização não pode significar desconfiança sistemática, nem a burocracia pode sobrepor-se à evidência clínica.

O Ato Pericial como Ato Médico

É imperativo recordar que a perícia médica é um ato médico. Não é um exercício administrativo imune ao escrutínio ético; está plena e obrigatoriamente sujeito ao Código Deontológico da Ordem dos Médicos. Quando um perito decide pela “aptidão” de um doente, está a emitir um juízo clínico com consequências diretas na saúde do indivíduo.

O cenário repete-se: um doente com diagnóstico de Perturbação Depressiva Major (o mais frequente), Perturbação Bipolar ou Psicose, acompanhado, medicado e clinicamente documentado, é submetido ao SVIT e recebe uma decisão lacónica de “Apto”, frequentemente transmitida por um funcionário administrativo. Esta prática é um atropelo deontológico. O silêncio do médico decisor, que não assume pessoalmente a explicação técnica da sua avaliação, configura uma evasão de responsabilidade e uma violação do direito do doente ao esclarecimento.

A Particularidade do Doente Mental

Importa salientar que o doente mental é, por natureza, mais frágil e complexo. O sofrimento psicológico é difícil de quantificar e avaliar, exige competência técnica específica e uma abordagem clínica profunda. Só um psiquiatra consegue reconhecer nuances e riscos que escapam a uma avaliação superficial. Por isso, a especialidade de psiquiatria deve ser sempre avaliada por psiquiatras, com formação e experiência para garantir decisões justas e seguras.

A Fragilidade dos Direitos e o Processo Kafkiano

Para o doente, o processo assume contornos verdadeiramente kafkianos. Perante uma decisão que lhe parece injusta ou tecnicamente infundada, o cidadão tem o direito de reclamar, seja via Livro de Reclamações, exposição eletrónica ou pedido de junta médica de recurso. Todavia, na prática, este direito é muitas vezes silenciado por três barreiras intransponíveis:

1. Medo de represálias ou suspensão definitiva de apoios sociais.
2. Falta de conhecimento dos mecanismos de defesa, devido à opacidade do sistema.
3. Barreira económica: o acompanhamento pelo seu médico assistente na junta é um serviço pago, tornando o contraditório um privilégio de quem tem poder económico, não um direito universal.

O Impacto Económico das Altas Precoces

Altas precoces sem estabilidade clínica, aumentam as recaídas, o absentismo e, sobretudo, o presenteísmo – aquele estado em que o doente está fisicamente no trabalho, mas com produtividade muito reduzida. Isto traduz-se num maior consumo de recursos do Serviço Nacional de Saúde (consultas, urgências, internamentos) e sobrecarga para as empresas. Os custos ocultos acabam por ser superiores ao benefício imediato de uma alta precoce, perpetuando um ciclo de incapacidade e desperdício de recursos públicos.

Propostas para uma Reforma Ética e Eficaz

Para que o SVIT recupere a sua missão e respeite a dignidade de doentes e de médicos, propõem-se as seguintes alterações:

• Fundamentação e Responsabilidade: toda a decisão de “alta” deve ser acompanhada de uma fundamentação técnica escrita e comunicada pelo médico perito.
• Cumprimento do Código Deontológico: reafirmar a responsabilidade do perito perante a Ordem dos Médicos, garantindo rigor científico e respeito pelo doente.
• Democratização do Recurso: criação de mecanismos que garantam que o acompanhamento pelo médico assistente, em juntas de recurso, não seja um ónus financeiro impeditivo, assegurando equidade no acesso à justiça clínica.
• Especialização Pericial: garantir que, em sede de Saúde Mental, a última palavra caiba sempre a especialistas em Psiquiatria, capazes de aferir riscos complexos.

Reformar o SVIT não é apenas uma necessidade administrativa; é um imperativo ético. É urgente devolver ao doente o direito de ser ouvido e ao médico o respeito pelo seu juízo clínico, sob pena de transformarmos a perícia num mero exercício estatístico, sem ciência, mas principalmente, sem humanidade.

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Desde a pandemia COVID-19, em Portugal e no resto do mundo desenvolvido, tem-se assistido a uma crescente conscientização da sociedade para a Saúde Mental em geral e para a Saúde Mental no local de trabalho, em particular. Em 2013, o custo total anual da depressão no local de trabalho, para dar um exemplo, na União Europeia a 27 estados, foi estimado em 620 mil milhões de euros, sendo o maior impacto devido ao absentismo e presentismo (270), seguido pela economia em output perdido (240), os custos dos tratamentos nos sistemas de saúde (60) e os pagamentos por incapacidade dos sistemas de segurança social (40) (Comissão Europeia, 2013).

E esses não são o único custo, com o impacto da diminuição da performance ainda largamente por estudar e essencialmente ligada ao chamado presentismo (em que o trabalhador permanece no local de trabalho, mas com produtividade diminuída ou ausente). Por outro lado, os profissionais de saúde estão altamente expostos aos chamados fatores de risco psicossociais e a sua ligação ao desenvolvimento de doenças mentais, sendo muitas vezes, por motivos de cultura profissional, sentido de abnegação ou dever, os últimos a pedir ajuda, a que não é alheio, também, paradoxalmente, uma prevalência elevada de estigma para a doença mental.

No seu reverso, as instituições onde as pessoas se sentem bem a trabalhar tendem a ser mais procuradas, têm menos dificuldades de recrutamento e retenção de talento e são mais produtivas, podendo concentrar-se em áreas de maior valor acrescentado, tendendo a gerar mais lucro, que poderá transformar-se em investimento em ainda melhores condições de trabalho e remunerações, perpetuando um ciclo que se pretende virtuoso desta forma (Makarevičienė et al., 2023; Anger et al., 2024). Num recém-lançado livro, subordinado ao tema que lhe dá título “Saúde Mental e o Trabalho” (Moura & Gouveia, 2025) descrevemos o Programa de Gestão Integrada de Riscos Psicossociais (PROGERPSI) da Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo como um exemplo de integração de cuidados ao nível da prevenção primária, secundária e terciária criado pelos profissionais de saúde para os profissionais de saúde.

Várias métricas têm mostrado a prevalência e o impacto da doença mental no local de trabalho, pintando um quadro desolador. A OMS (Organização Mundial de Saúde, 2022), estima que, em 2019, 15% dos adultos em idade laboral tivessem uma doença mental, em todo o mundo, com as perturbações depressivas e ansiosas a causarem cerca de 12 mil milhões de dias de trabalho perdidos por ano e cerca de um milhão de milhão de dólares por ano em perdas de produtividade. Com base num modelo de capital-humano, um estudo estimou os custos da doença mental a nível global em cerca de 2.5 milhões de milhão de dólares em 2010, com uma projeção de crescimento para 6,1 milhões de milhão de dólares em 2030, essencialmente por aumento do absentismo e presentismo (Oliveira et al., 2023).

Nos países da OCDE, os problemas de Saúde Mental são responsáveis por até 4% do produto interno bruto (PIB), em custos económicos (sendo mais de um terço devido a perdas no emprego e na produtividade) e na União Europeia (UE) o stress relacionado com o trabalho, as perturbações depressivas e as perturbações ansiosas são, coletivamente, o segundo maior problema de saúde ocupacional, afetando cerca de 45% dos trabalhadores (OCDE, 2021). Estes resultados têm vindo a agravar-se, em particular nos trabalhadores do setor da saúde, durante a recente pandemia por COVID-19 com uma meta-análise recente a referir uma prevalência de sintomas ansiosos de 23,2%, de sintomas depressivos de 22,8% e de insónia de 38,9%, mostrando também um viés de maior risco para as trabalhadoras do sexo feminino e da classe profissional dos enfermeiros (Pappa et al., 2020).

Estes resultados devem levar-nos a questionar qual é, em última análise, o valor, para uma organização de saúde, de um trabalhador saudável, motivado, satisfeito e produtivo, parecendo os dados apontar para um benefício claro para trabalhadores, organizações e sociedade de iniciativas e programas com evidência demonstrada nesta área.

Referências:

Comissão Europeia, Matrix Share Our Insight. Economic analysis of workplace mental health promotion and mental disorder prevention programmes and of their potential contribution to EU health, social and economic policy objectives. European Union, 2013

Anger, W., Dimoff, J and Alley, L (2024): Addressing Health Care Workers’ Mental Health: A Systematic Review of Evidence-Based Interventions and Current Resources. American Journal of Public Health 114, 213_226. https://doi.org/10.2105/AJPH.2023.307556

Makarevičienė, A., Nightingale, M., Skubiejūtė, G., Hutton, E., Gineikytė-Kanclerė, V., Kazlauskaitė, D., 2023, Minimum health and safety requirements for the protection of mental health in the workplace, publication for the Committee on Employment and Social Affairs, Policy Department for Economic, Scientific and Quality of Life Policies, European Parliament, Luxembourg. (disponível em https://www.europarl.europa.eu/RegData/etudes/STUD/2023/740078/IPOL_STU(2023)740078_EN.pdf; acedido a 16/07/2025)

Moura & Gouveia, Saúde Mental e o trabalho, LIDEL, 2025

Organização Mundial de Saúde (2022). WHO Guidelines on Mental Health at Work. https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/363177/9789240053052-eng.pdf?sequence=1

Organização Mundial de Saúde. (2022). WHO European framework for action on mental health 2021–2025. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Organização Mundial de Saúde (2022). World mental health report: transforming mental health for all. Geneva: World Health Organization; 2022. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

Oliveira, C., Saka, M., Bone, L., & Jacobs, R. (2023). The Role of Mental Health on Workplace Productivity: A Critical Review of the Literature. Applied health economics and health policy, 21(2), 167–193. https://doi.org/10.1007/s40258-022-00761-w

Pappa, S., Ntella, V., Giannakas, T., Giannakoulis, V. G., Papoutsi, E., & Katsaounou, P. (2020). Prevalence of depression, anxiety, and insomnia among healthcare workers during the COVID-19 pandemic: A systematic review and meta-analysis. Brain, behavior, and immunity, 88, 901–907. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.026

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